Fehlgeburt aus wissenschaftlicher Sicht


Die Seite wird sehr oft angeklickt, vermutlich von Hilfesuchenden. Ärzte übetreiben regelmäßig die Gefahren natürlich verlaufender Fehlgeburten (watchful waiting, ist in den meisten Fällen möglich) und schönen die möglichen Folgen einer Ausschabung bzw. verschweigen diese ganz. Ich werde mich bemühen, so schnell wie möglich auf breiter wissenschaftlicher Basis eine detaillierte Hilfestellung zu bieten (wann muss eine AS wirklich sein, wie lange blutet man bei natürlicher Fehlgeburt etc.) und auch genauer zu referieren, welche Erkenntnisse zu den Nebenwirkungen in Hinblick auf die Fruchtbarkeit und die Auswirkungen auf nachfolgende Schwangerschaften es gibt. Folgende Hinweise vorab:

Sehr empfehlenswerter ZEIT-Artikel zum Thema:

http://www.zeit.de/2012/24/M-Fehlgeburten

 

Bereits seit dem Jahr 2000 gibt es eine evidenzbasierte Leitlinie des englischen Frauenarztverbandes Royal College of Obstetricians an Gynaecologists, daraus geht klar hervor, dass eine natürliche Fehlgeburt kein höheres Risiko birgt als ein operatives Vorgehen. Dabei sind die Langzeitfolgen einer AS noch gar nicht berücksichtigt:

 

http://www.jsog.org/GuideLines/The_management_of_early_pregnancy_loss.pdf

 

Zur Vorgehensweise siehe dort S. 7 unten bis S.10.

Demnächst mehr.

 

 

Die Körpertheoretikerin Barbara Duden beschäftigt sich mit den Auswirkungen medizinischer Erkenntnisse auf die Körperwahrnehmung der Menschen. Das ist grundsätzlich erst einmal neutral zu sehen. Wie das Thema Fehlgeburt aber zeigt, verwandelt die Medizin unsere Anschauung und unser Körpergefühl im Sinn ihrer Machtinteressen auf negative Weise bis hin zum Effekt der Selbstschädigung.

Circa 20 % der Schwangerschaften enden mit einer Fehlgeburt, meist stecken Chromosomenstörungen dahinter. Das ist bereits seit Jahrtausenden so, aber Gynäkologen haben auf bewährte Art und Weise eine Krankheit daraus gemacht. Wenn heutzutage in Deutschland eine Schwangerschaft ein frühes Ende findet, dann wird den Frauen sofort große Angst gemacht und sie werden schneller als sie denken können in den OP verfrachtet, wo man sie dann „ausschabt“. Wer sich damit auseinandersetzt, stellt fest, dass Ärzte hier abergläubische bis krankhafte Vorstellungen haben, die sich schon dem gesunden Menschenverstand widersetzen. Sie behandeln die Gebärmutter einer Frau wie einen Furunkel, mit häufig fatalen Folgen. Auch die Wissenschaft konnte zeigen, dass die ständig beschworenen Gefahren gar nicht bestehen. Nicht ein natürlicher Verlauf einer Fehlgeburt ist gefährlich, sondern deren Behandlung mittels Operation.

 

 

Wissenschaftliche Studien hindern einen deutschen Arzt doch nicht am Operieren

 

Als sich zwei Gynäkologen der schwedischen Sahlgrenska Universitätsklinik Anfang der 1990er Jahre vornahmen, der angeblichen Gefährlichkeit des natürlichen Lebensvorgangs, den eine Fehlgeburt darstellt, auf den Grund zu gehen, machten sie etwas Sensationelles: Sie dachten nach. 90 % der deutschen Gynäkologen würden auch heute noch so etwas niemals tun. Den Schweden fiel auf, dass Frauen erst dann routinemäßig ausgeschabt wurden, als die allgemeine Krankenversicherung eingeführt worden war und dieser Eingriff zuverlässig bezahlt wurde. In der anschließenden Studie stellte sich heraus, dass bei einfachem Abwarten einer natürlichen Fehlgeburt weder die schweren Infektionen mit der Folge von Unfruchtbarkeit eintraten, noch der berühmt-berüchtigte Blutsturz.

Eine weitere Studie wurde in Angriff genommen, wo sich die Praxistauglichkeit der Nichtbehandlung als Behandlung (watchful waiting) zeigen sollte. Die Studie erwies eine sehr hohe Akzeptanz von abwartendem Vorgehen bei den Frauen, über 90 % der Teilnehmerinnen entschieden sich für eine natürliche Fehlgeburt und waren mit dem Abwarten zufrieden. Das lag wohl auch daran, dass der Umgang mit den Patientinnen vorbildlich war. Sie wurden umfassend über den natürlichen Verlauf von Fehlgeburten aufgeklärt und man legte den Schwerpunkt der „Behandlung“ auf psychologische Betreuung und gute Unterstützung durch die Äußerung von Mitgefühl etc. Die durch nichts gerechtfertigte Panikmache, wie sie in Deutschland üblich ist, fehlte. Die Anzahl der Frauen mit Blutungskomplikationen lag unter 3 %, keine benötigte eine Bluttransfusion, bis zum heutigen Tag ist bei allen Folgestudien die Zahl der Infektionen bei den operierten Frauen höher als bei den abwartenden Frauen.

 

 

Historisches

 

Der Mythos, Fehlgeburten seien ein lebensbedrohliches Geschehen, konnte auch beim Blick in die Vergangenheit widerlegt werden, auch ergaben sich erste Hinweise auf den fehlenden Nutzen von Ausschabungen. In Zeiten, in denen Schwangerschaftsabbrüche ein strafbares Verbrechen waren, gaben Frauen illegale Abbrüche als Fehlgeburten aus. Da diese illegalen Eingriffe nicht gerade fachmännisch und hygienisch alles andere als einwandfrei waren, waren auch entsprechend höhere Komplikationsraten zu verzeichnen. Auch in den USA wurde man auf die Problematik aufmerksam. Die Reproduktionsmedizinerin Susan Ballagh, offenbar sensibilisiert gegenüber den Schäden, die Ausschabungen an der Fruchtbarkeit anrichten, tat einen Blick zurück. Schon bei Einführung der Kürettage sei die Ärzteschaft gespalten gewesen, die Hälfte der Ärzte lehnte sie ab und nannte den Eingriff „barbarisch“. Zu Recht, denn eine Studie von 1937, also vor Einführung der Antibiotika und auch vor der Möglichkeit der Bluttransfusion, stellte fest, dass sich die Sterblichkeit bei den behandelten und den unbehandelten Fällen nicht nennenswert unterscheide.

 

 

Die meisten Frauen brauchen keine Ausschabung, aber Ärzte brauchen sie

 

Das ist inzwischen gesichertes Wissen, nach zahlreichen Studien, die das immer wieder bestätigten und es ist eine sehr gute medikamentöse Behandlungsmöglichkeit  dazugekommen. Deutsche Gynäkologen tun so, als hätte es das alles nicht gegeben. Sie erzählen den Frauen nach wie vor, ohne Ausschabung würden sie schreckliche Infektionen bekommen und unfruchtbar werden oder verbluten. Die medikamentöse Variante wird verschwiegen oder verweigert, wenn die Frauen davon aus den Internet-Foren wissen. Ein deutsches Lehrbuch aus dem Jahr 2012 fordert die Ausschabung aller Frauen mit Fehlgeburt ab der 6. SSW. Das kann man nur als handfesten Skandal bezeichnen. Eine Studie hat ergeben, dass die freie Wahl der Behandlungsmethode entscheidend für das gesundheitsbezogene Wohlbefinden der Frauen ist. Aber was die Frauen wollen, hängt wiederum von der Information ab, die Ärzte den Patientinnen geben.

 

 

Manipulation der Patientinnen

 

Nach der in Deutschland üblichen Praxis werden Frauen mit Fehlgeburt getäuscht, unter Druck gesetzt manipuliert und die insgesamt hohe Komplikationsrate bei Ausschabungen wird verschwiegen.

 

„Aber keine Angst es nicht so schlimm wie man meint. Ich hatte ganz tolle Ärzte die mir seelisch bei gestanden haben. Inzwischen geht es bei mir und ich schau nach vorne. Wie hat meine Ärztin gesagt wir machen da jetzt Großputz,  renovieren neu und dann haben wir ne neu renovierte Wohnung für den nächsten Zwerg .“

 

Ärzte arbeiten mit der falschen Metapher der „Reinigung“ und „Reinheit“, das ist hochmanipulativ und außerdem falsch, weil die Gebärmutter nicht gereinigt, sondern kontaminiert wird. Gleichzeitig inszenieren sie sich noch als empathische Menschenfreunde, was sie nicht sind, da Manipulation eine Form der psychischen Gewalt darstellt. „Seelisch beistehen“ tun Ärzte gern, wenn sie dafür eine Operation abrechnen können und die Patientin schnell wieder los sind.

Der Nutzen dieses Eingriffs wurde noch nie in einer placebokontrollierten Studie überprüft. Das macht man bei Operationen noch nicht so lange, die meisten so überprüften Eingriffe stellten sich als nutzlos heraus oder der Nutzen ist nur ein sehr geringfügiger. Ich vermute, dass Placebo- aber auch Noceboeffekte bei natürlichen Fehlgeburten und Ausschabungen eine Rolle spielen, besonders im Zusammenspiel mit suggestiven Begriffen wie „Reinigung“ oder „Blutsturz“.  Entweder bleibt bei Kürettage viel Gewebe in der Gebärmutter zurück und wird von selbst abgestoßen oder die Gebärmutter wird geschädigt, wenn die Frau Pech hat, beides, wie in unserem Fallbeispiel unten. Außerdem wird den Frauen nach der OP Oxytocin gespritzt und Methergin verschrieben. Das allein könnte den Effekt ausmachen, den Frauen zu spüren glauben. Natürliche Fehlgeburten scheitern mitunter, möglicherweise an den geweckten Ängsten, die ja längst auch im kollektiven Gedächtnis unbewusst gespeichert sind, was es Ärzten wiederum leicht macht, mit ihren Horrorgeschichten durchzukommen.

 

 

Die verschwiegenen Gefahren der Ausschabung

 

Man muss zwischen unmittelbaren und langfristigen Nebenwirkungen unterscheiden. Unmittelbare Gefahren von Kürettagen sind die Perforation der Gebärmutterwand, die Verletzung von Nachbarorganen, Infektionen und schwere Blutungen. Durchstoßungen der Gebärmutterwand bleiben manchmal unbemerkt, in schweren Fällen muss die Gebärmutter entfernt werden.

Unter langfristigen Komplikationen finden sich verschiedenen Formen von Verwachsungen und Vernarbungen innerhalb der Gebärmutter, die unter dem Begriff Asherman-Syndrom zusammengefasst werden. Darüber hinaus erleiden manche Frauen Dauerschäden am Stützgewebe des inneren Muttermundes, Zervixinsuffizienz, ferner klagen manche Frauen über Dispareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr).

Die Folgen der Folgen können verheerend sein. Bekannt ist, dass Ausschabungen zur Unfruchtbarkeit führen können. Der Aufklärungsbogen zur Kürettage behauptet, das sei sehr selten, was eine bewusste Irreführung ist. Verwachsungen in der Gebärmutter können auch zu schweren Schwangerschaftskomplikationen führen.

Bereits im Mai 1960 warnten dänische Ärzte vor den Folgen von Kürettagen. Man hatte 141 Frauen nach postpartalen Kürettagen untersucht mit dem Ergebnis, dass 33 von ihnen an „Atresie“ litten, also die typische Begleiterscheinung des Asherman-Syndroms, des Verlusts der Gebärmutterschleimhaut als dem im engeren Sinn für die Fruchtbarkeit zuständigen Organ der Frau. Man wollte künftig deshalb nur noch bei „schweren Blutungen“ eine Ausschabung vornehmen. Ähnlich äußerten sich viele Jahre später, 1978, Ärzte der Universitäts-Frauenklinik Debrecen. Sie hatten festgestellt, dass von 69 Patientinnen, die man in den Folgejahren nach einer Kürettage im Wochenbett ausgeschabt hatte, lediglich 14 gesund geblieben waren. 32 Frauen hatten Blutungsstörungen, bei 20 von ihnen konnten Verwachsungen in der Gebärmutter festgestellt werden. Von 49 Frauen mit Kinderwunsch blieben 22 steril. Eine Frau erlitt eine Frühgeburt, eine weitere eine Fehlgeburt. Bei drei Frauen löste sich die Plazenta nach der Geburt nicht vollständig ab, eine Frau verlor in diesem Zusammenhang ihre Gebärmutter. Man zog die Konsequenzen, indem man nur noch ausschabte, wenn die Blutungsmenge 500 ml überstieg und behandelte so lange wie möglich mit Oxytocin/Methergin.

An der Universitätsklinik Greifswald gab es 1996 eine Studie, bei der man bei ausgeschabten Frauen, die eine Fehlgeburt erlitten hatten, eine Gebärmutterspiegelung durchführte. Von 80 Patientinnen erlitten 20 Verwachsungen in der Gebärmutter (7 mit Grad I, 6 mit Grad II und 7 mit Grad III). Der Schaden war also enorm, die Ärzte selbst bezeichnen die Komplikationsrate von 25 %  als „sehr hoch“ aber nicht unerwartet.

Zu den Schäden sind auch Abbrüche intakter Schwangerschaften zu zählen, besonders, wenn sehr früh ausgeschabt wird. Da gibt es die unglaublichsten Geschichten, wie die Entdeckung des Herzschlags im OP kurz vor der Ausschabung. Auch Fälle, in denen der angeblich tote Embryo die Ausschabung überlebt hat, hat es schon mehrfach gegeben.

 

 

Zervixinsuffizienz

 

Verwachsungen in der Gebärmutter können Ursache von Fehl-, Früh und Totgeburten sein. Hauptursache sind Störungen bei der Bildung der Plazenta, dem Organ, das das Kind ernährt. Aber auch Schäden an der Cervix (Muttermundschwäche) können Ursache von Früh- und Totgeburten sein. Immer wieder findet man im Netz die Behauptung von Ärzten und leider auch von Hebammen, der Muttermund werde nicht so weit aufgedehnt bei einer Ausschabung. Das ist schlicht falsch. In einer Studie des Karolinska-Instituts wurde der Gewebewiderstand bei einer typischen Kürettage gemessen. Dabei wurde ein plötzlicher Abfall des Widerstands festgestellt, der als Reißen der Fasern zu interpretieren ist. Bei 9mm Aufdehnung war der Effekt bereits bei 12,5 % der Frauen festzustellen, bei 11 mm zeigten bereits 66,7 % der Frauen diesen Abfall beim Gewebewiderstand. In Deutschland wird bei Ausschabungen der innere Muttermund regelmäßig bis 13 oder 14 mm aufgedehnt.

Wo Schwangerschaftsabbrüche ausschließlich medikamentös vorgenommen werden, sinkt die Frühgeburtenrate um 30 % auf das gleiche Niveau ab, die bei Frauen ohne Kürettage festzustellen ist. Dennoch halten deutsche Gynäkologen an dieser schädigenden Vorgehensweise nicht nur fest, sie verweigern Patientinnen, die ausschließlich medikamentös behandelt werden wollen, diese schonende Behandlungsform.

Alles zusammengenommen haben Kürettagen also eine enorm hohe Komplikationsrate von 30- 40 %. Die Frage ist, weshalb das in Deutschland zu keinerlei Konsequenzen führt und Frauen die Komplikationen nach wie vor verschwiegen werden.

 

 

Das Asherman-Syndrom ist eine Realität

 

„Ich möchte diesem Arzt Gewalt antun.“

 

Fallbeispiel:

Die Betroffene wollte eine natürliche Fehlgeburt abwarten, wurde aber massiv zur Ausschabung gedrängt:

 

„Nach einer missed abortion und Ausschabung im Januar 2013 bin ich gerade in einem Pausenzyklus und warte sehnsüchtig wie nie auf meine Mens .
April 2013: beim US gewesen, weil die Mens trotz Eisprung nicht kam - GSH ist nur 5 mm aufgebaut. Viel zu wenig für 10 Wochen nach AS......soll jetzt Estradiol / Chlormadinon während dieses Zyklus nehmen. Kommt wieder keine Mens, ab zur Gebärmutterspiegelung wegen Verdacht auf Asherman-Syndrom (Vernarbung / Verwachsungen in der Gebärmutter als Folge der AS).
Mai 2013: Wieder keine Mens - Überweisung zur Gebärmutterspiegelung bekommen, es scheint wirklich Asherman zu sein. Im Juni  wird in Hamburg die OP durchgeführt - mal schauen, ob man was retten kann....passiert das alles wirklich? Ich fühle mich wie in einem schlechten Film.
Ende Mai 2013: der 3. Zyklus ohne Mens ist vorbei....ich habe es satt und will nicht mehr warten. Juni 2013: Spiegelung / OP in Hamburg bei Dr. N.:  mein Verdacht auf Asherman-Syndrom wurde bestätigt. Muttermund vernarbt, 30% der Gebärmutterschleimhaut sind nicht mehr vorhanden. Der Rest lag unter "netzartigen" Verklebungen, die alle gelöst werden konnten. DANKE, Dr. N.!! Außerdem war noch Plazentagewebe vom Januar zu finden...gruselig. Nun nehme ich 3 Monate Hormone, im September zur Kontrollspiegelung - und mit ein wenig Glück darf ich dann wieder mithibbeln!!
September 2013: Dr. N. hat neue kleine Verklebungen gefunden, aber alle entfernt....Nun muss ich doch noch 2 Zyklen Hormone nehmen, aber DANN habe ich grünes Licht!!

 

Die meisten Frauen bemerken das Elend nicht so schnell, von Ärzten wird grundsätzlich abgewiegelt, Frauen, die diese Krankheit erwähnen, werden von Ärzten sogar angefeindet oder lächerlich gemacht.

Im geschilderten Fall hatte die Geschädigte Glück im Unglück. Eine komplizierte Schwangerschaft mit Blutungen ab der 20. SSW (Placenta praevia totalis) und von da an liegen im Krankenhaus endete mit Frühgeburt in der 28. SSW durch Notkaiserschnitt nach zahllosen Sturzblutungen. Wie es dem Kind geht ist leider nicht bekannt. Mal wieder: Ärzte, die sich als Retter aufspielen können, dabei hat ihre Zunft die Sache vorher gründlich verbockt.

Die Zahl der Lebendgeburten nach behandeltem Asherman-Syndrom  ist eher niedrig, manche Studien berichten 40-50 %, andere immerhin bis 70 %. Über den Entstehungsmechanismus dauerhafter Schäden ist bis heute nichts Sicheres bekannt, außer, dass die Basalschicht des Endometriums verletzt wird. Die Behauptung, bei erfahrenen Operateuren sei der Eingriff sicher, ist durch nichts belegt.  Die OP im Fallbeispiel hatte der Oberarzt verbockt. Die Basalschicht ist lediglich 1 mm dünn, der Eingriff ist somit auch mit Ultraschall nicht kontrollierbar. Der Mechanismus ist wohl eher komplex, die Schäden bilden sich bei manchen Frauen zurück und bei anderen eben nicht.

 

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