Arzt und Macht

 

Eine hochspannende Frage

 

Wo die Hebel der Macht sind in der deutschen Gesellschaft, sind Ärzte nicht weit. Ärzte treten nicht nur in ihrem angestammten Bereich in Erscheinung, sie sind überall und allgegenwärtig. Sie sind bestimmend im Gesundheitssystem durch ihre Stellung in der Selbstverwaltung, bekleiden politische Ämter, sind Chef der größten Krankenversicherung, sind gefragte Gesprächspartner in den Medien, aber auch tonangebend in den Redaktionen. Sie entscheiden als Sachverständige praktisch ohne Richterbeteiligung Prozesse, nehmen aber auch in Form von verdecktem Lobbyismus über ihre hochbezahlten Anwälte sehr direkten Einfluss auf die Rechtsprechung. Bayern meinte, auch noch eine Ärztin als Patientenbeauftragte einsetzen zu müssen. Das Internet ist überflutet mit fragwürdigen Informationen von Ärzten. Einer solchen Übermacht haben Patienten und Patientenverbände nichts entgegenzusetzen. So ist man konsequenterweise mit der so wichtigen Forderung nach einer Beweislastumkehr im neuen Patientenrechtegesetz gescheitert. Die Ärzte zeigten sich mit diesem Ergebnis hochzufrieden, was  kein Zufall ist, sie hatten ihren Einfluss wieder einmal erfolgreich geltend machen können.

 

 

Machtordnungen sind nicht in Stein gemeißelt

 

In Bezug auf Machtordnungen sagt Heinrich Popitz, Autor des Standardwerks, das sich mit Machtphänomenen beschäftigt:

 

„Wie sie ins Werk gesetzt worden sind, so können sie auch neu bewerkstelligt werden.“

 

Eine neue Machtordnung ist möglich, in der Patienten gleichberechtigt mitreden und ihre Interessen selbst wahrnehmen. Es gibt weder geheiligte noch naturnotwendige Machtordnungen, aber solche, die als geheiligt hingestellt werden. Da alle Machtausübung Freiheitsbegrenzung ist, bedarf jede Macht einer Rechtfertigung. Und genau diese Rechtfertigung für die hierzulande ausufernde ärztliche Macht muss man endlich infrage stellen.

 

 

Ein System aus Drohungen und Versprechungen

 

Macht ist eine anthropologische Konstante, bei der man vier Grundformen unterscheiden kann, die ihre Durchsetzung ermöglichen: Aktionsmacht, instrumentelle Macht, autoritative Macht und datensetzende Macht.

Unter Aktionsmacht ist Verletzungsmacht zu verstehen, denn der Mensch ist in vielfältiger Weise verletzlich, Krankheit und Tod sind in der menschlichen Existenz allgegenwärtig. Als Patient ist er der Verletzungsmacht des Arztes in sehr direkter Form, aber auch mittelbar durch die Verteilungsmacht, die der Arzt innehat, ausgesetzt. Der Patient, dem der Arzt nicht gewogen ist, muss befürchten, dass eine Behandlung nicht sorgfältig durchgeführt wird oder dass ihm unnötige Schmerzen zugefügt werden. Über die Verteilungsmacht können dem Patienten Behandlungen, Atteste oder Überweisungen verweigert werden. Verletzungsmacht hat der Arzt aber auch durch entsprechende Verwendung der Sprache, die herabwürdigend oder manipulativ eingesetzt werden kann.

Die instrumentelle Macht ist die Macht des Angstmachens. Hier nützen Ärzte die Ungewissheit alles Zukünftigen für ihre Machtposition aus. Durch ihren Wissensvorsprung können sie glaubhaft Drohungen aussprechen für den Fall, dass man ihren Vorschlägen und Anordnungen nicht Folge leistet. Diese werden gekoppelt mit Versprechungen einer Medizin, die angeblich fast alles kann. Instrumentelle Macht ist die Verfügung über Furcht und Hoffnungen anderer Menschen.

Die autoritative Macht schließlich beruht auf der Orientierungsbedürftigkeit des Menschen. Das Selbstwertgefühl gebietet es, Anerkennung zu finden bei denjenigen, die ermächtigt sind, Maßstäbe zu setzen. Die entstehende Autoritätsbeziehung beruht auf zweifacher Anerkennung: Auf Anerkennung von der Überlegenheit derer, die Maßstäbe setzen und auf der Hoffnung, von diesen Autoritätspersonen anerkannt zu werden. Die geradezu mythische Überhöhung des Arztberufs kennzeichnet die autoritative Macht der Ärzte.

Schließlich ist da noch die Macht des technisch handelnden Menschen, der die Natur verändert, was die Individuen nachzuvollziehen haben, ob sie wollen oder nicht. Ärzte werden mit ihren hochkomplizierten technischen Hilfsgerätschaften und Verfahren zu mächtigen Datensetzern, die unsere Lebensbedingungen verändern.

Diese „Machtwerkzeuge“ liegen meist kombiniert vor und führen, wie im Medizinbereich, zu subtiler, aber höchst effizienter Machtausübung. Instrumentelle und autoritative Macht wirken verhaltenssteuernd und auf diese Weise tragen wir ärztliche Macht vor allem als verinnerlichte Kontrolle mit uns herum. Diese Macht verfestigt sich weiter durch ständige Erfahrung von Unterlegenheit im Arzt-Patienten-Verhältnis. Das ist ein beständiger Austausch von Erwartungs-Klischees, der die passive Rolle der Patienten immer weiter zementiert.

 

 

Machtäußerungen im Arzt-Patienten-Verhältnis

 

Legt man zugrunde, dass Drohungen nicht ausgesprochen zu werden brauchen, um dennoch höchst wirksam zu sein, besteht das Arzt-Patienten-Verhältnis aus dem unausgesprochenen ärztlichen Drohszenario im Hintergrund. Vermutlich verfügt fast jeder Patient über ein unbewusst vorhandenes Repertoire an Unterwerfungsgesten, das von Kindesbeinen an eingeübt wurde und das bei Arztkontakt automatisch abläuft.

Es beginnt schon damit, dass der Arzt den Patienten grundsätzlich warten lässt. Der Arzt hat Steuerungsmacht, er bestimmt, wer wie lange sprechen darf, wer die Initiative ergreift und ob und wie viele Fragen gestellt werden können. In der Klinik führt diese Steuerungsmacht zur „Enteignung“, wie Sonia Mikich das treffend genannt hat, der Patient bestimmt so gut wie nichts mehr selbst. 

Die uneingeschränkte Expertenmacht verschafft deutschen Ärzten eine Art Informationsmonopol. Der Patient als Laie ist dem Arzt ausgeliefert, wenn er es nicht schafft, an neutrale Informationen zu kommen. Ähnlich verhält es sich mit der Definitionsmacht. Ärzte bestimmen in Deutschland ohne Verpflichtung, den Stand der Wissenschaft zu berücksichtigen, was als krank und was als gesund zu gelten hat. Indikation und Diagnosen sind manipulierbar und können ausgedehnt werden, je nachdem, wie die Klinik finanziell dasteht. Mit Hinweis auf die Therapiefreiheit, die Ärzten in Deutschland zugestanden wird, ist es Ärzten sogar erlaubt, wichtige Informationen zurückzuhalten, zum Beispiel Informationen über bessere und schonendere Therapien. Weiß der Patient von schonenderen Therapien, können Ärzte diese verweigern.

 

 

Das Fundament gesellschaftlicher ärztlicher Macht

 

In einem Aufsatz von 1972 erklärt der Medizinrechtler Adolf Laufs zur eigenmächtigen Heilbehandlung und Verletzungen des Selbstbestimmungsrechts durch Ärzte am Patienten, der Arzt tue dies „im Interesse seines gesundheitlich Besten.“ Das ist doch ein bemerkenswerter Satz, bedenkt man, dass das Ende der Naziherrschaft und die Greuel eines Mengele gerade mal 27 Jahre zuvor ihr Ende fanden.

Gesellschaftliche ärztliche Macht gründet sich sehr weitgehend auf die Mythisierung des Arztberufs. Ärzte erscheinen als Götter oder auch Helden (so kürzlich erst wieder Werner Bartens), die über eine Art absolutes, Uneingeweihten nicht zugängliches Geheimwissen verfügen und als menschenliebende und fremdnützige Lebensretter in Erscheinung treten. Ständiges Gerede vom angeblich hohen Berufsethos der Ärzte tut ein Übriges, dass die ärztliche Machtposition fast unangreifbar ist. Vermutlich wusste schon Hippokrates von der herausragenden Bedeutung dieses Eidgeschwurbels für die eigene Machtposition.

Diese Art der Machtdurchsetzung gründet sich auf das, was Popitz autoritative Macht nennt. Damit kann man gut das seltsame Phänomen der Realitätsverleugnung durchleuchten, das sich zum Beispiel dadurch äußert, dass mitunter selbst geschädigte Patienten die Täter-Ärzte verteidigen.

Klassischerweise wird Autorität beschrieben als Fügungsbereitschaft aus freier Neigung in Bewusstsein und Anerkennung einer Wertüberlegenheit. Dem Überlegenen wird Prestige zuerkannt, das Prestige eines höheren Seins, das fraglos existiert. Popitz analysiert, dass Autoritätsbindungen auf dem menschlichen Bestreben beruhen, anerkannt zu werden, dem Fundament unseres Selbstwertgefühls. Und besonders wollen wir von denen anerkannt werden, die wir besonders anerkennen. Deshalb ist die Lösung aus Autoritätsbindungen auch meist so schmerzlich. In der Realität begegnen uns Patientenvertreter, die berichten, Patienten kämen regelmäßig erst, wenn es zu spät sei. Gegen den unverbrüchlichen Glauben an ärztliche Sachkompetenz und den Berufsethos helfen keine Fakten. Offensichtlich ist bisher nur eine Minderheit der Patienten in der Lage, sich vom idealisierten Arzt-Bild zu befreien.

Autoritäten setzen Maßstäbe, die von anderen übernommen werden. Die Bereitschaft zur Übernahme ist dann besonders groß, wenn die Autorität diese Maßstäbe mit großer Sicherheit zu vertreten scheint. Die Unbeirrtheit und Betonköpfigkeit, mit der Ärzte immer noch eine Medizin vertreten, die längst in der Krise ist und die sich als korrekturbedürftig erwiesen hat, tut also paradoxerweise nach wie vor Wirkung.

Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Bedeutung der Phantasie. Der Anerkennung Suchende nimmt mögliche Signale der Anerkennung in seiner Vorstellung vorweg, stellt sich aber auch Gesten der Ablehnung vor. So verinnerlicht er nach und nach die ihm vorgegebenen Maßstäbe. Durch diese vorgestellte Realität wird die Autoritätsbeziehung vertieft. Popitz nimmt an, dass die Autoritätsbindung am eindeutigsten zur Machtausübung disponiert und das ist riskant, denn es lädt zum Machtmissbrauch ein.

Es gibt verschiedene Autoritätstypen, ältere und neuere, die nebeneinander bestehen können. Ärzte profitieren noch sehr von der institutionalisierten Autorität gesellschaftlicher Positionen, die in traditionalen Gesellschaften vorherrschend war. Ethnologen haben auf die Nähe und auf Übereinstimmungen zwischen der Gestalt des Schamanen und dessen Ritual und dem des Chirurgen hingewiesen. Eine Autorität, die über göttlich verliehenes Heilswissen verfügt wie der Priester und jedem individuellen Urteil entzogen ist. Immer noch geistert der Paternalismus durch die Köpfe auch derer, die den Ärzten unhinterfragte Macht zugestehen wollen. Passend dazu weist Popitz darauf hin, dass es immer noch ein „prekäres, aber nicht wirkungsloses institutionelles Insistieren auf Autorität in vielen Bereichen“ gibt.

 

 

Die Macht der Ärzte muss zurückgedrängt werden

 

Die im ersten Absatz angesprochenen Machtbefugnisse, die Ärzten von Politik und Rechtsprechung zugestanden werden, sind nicht mehr zeitgemäß. Die moderne Medizin hat ihre Strahlkraft eingebüßt und wird immer wieder in Teilen als unseriös entlarvt. Patienten sollten paternalistische Attitüden von Ärzten zurückweisen, das Arzt-Patienten-Verhältnis sollte von gegenseitigem, und nicht wie bisher, von einseitigem Respekt getragen sein. Das dient auch dem Wohl des Patienten, wie sich in der Forschung längst erwiesen hat.

 

 

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Nachweise werden in Kürze nachgetragen